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风湿性关节炎:风湿热中的一个主要表现。
浏览次数:1867  发布时间:2013/4/9 14:08:20年月日 14:08
   风湿性关节炎是风湿热中的一个主要表现。风湿热是一种反复发作的全身性变态反应性胶原病,可能是溶血性链球菌感染后引起的全身性变态反应,主要累及关节和 心脏。其次可侵犯皮肤、浆膜、血管和神经系统,以青少年发病为多。发病前约半数患者有咽峡炎或扁桃体炎等上呼吸道感染病史,以后经13周开始发病。起病时周身乏力,食欲减退,发热。关节常受累的典型表现是游走性、对称性、复发性大关节炎。如膝、踝、肘、腕等关节的红、肿、热、痛。急性症状很少超过一周,以后渐消退,24周 完全消退。急性期消退后,关节功能完全恢复,不遗留关节强直或畸形。半数以上患者侵犯心脏,以心肌炎为多,症见心前区不适、心悸、胸闷、心脏增大、心音低 钝、心率加快,甚则出现心功能不全,心内膜炎也多见。风湿病反复发作,可引起风湿性心脏瓣膜病。皮肤可出现环形红斑和皮下结节,对本病的诊断有重要意义。 环形红斑为淡红色环状红晕,初出现较小,渐向周围扩展而中心消退,边缘略隆起,常见于四肢内侧和躯干。红斑时隐时现,历时数日即消。皮下结节一般为豌豆大 小,数目不等,较硬,触之不痛,常出现在肘、膝、枕部骨隆起或肌腱附着处。其它还可出现舞蹈症、风湿性胸膜炎、风湿性血管炎等。发作期白细胞总数增多、血 沉加快、抗链“O”阳性。患者应注意休息,注射青霉素以消除感染灶。阿斯匹林、肾上腺皮质激素可退热、消除关节炎症、缓解疼痛。

风湿性关节炎的中医辨证论治

早在2000年 前祖国医学在《内经》,《素问.痹论》对风湿性关节炎的治疗,病因病机都做了论述。风湿性关节炎与痹证中的热痹较为相似。张仲景的麻黄杏仁薏苡甘草汤,是 清宣利湿之方,是治疗风湿化热之“一身尽疼、发热、日哺所剧者”(《金贵要略,痉湿渴病》),是首创治疗热邪所致痹证的大法。唐代孙思邈认为历节病有“热 毒”所致,应用犀角汤方治疗。宋代许叔微指出历节病由“风热”所致,用牛蒡子散以清热疏风为治。金元时期刘河间有升麻汤治热痹。张子和则强调以湿热致痹。 丹溪认为“血虚”“血热”为痛风成因。后叶天土、顾松园等医家在风湿关节炎的治疗都各有所见。归纳起来痹症的治疗原则,大法不外乎“寒者温之,留者去之, 虚者补之,热者清之”。有热之痹者清热为主要治则。但热邪也有其他邪相挟。因此常用祛风除湿、散寒化湿、祛淤除痰以及补虚亦必须与清热配合应用。而痹证均 以疼痛为主要表现,有经络阻痹。故宣通经络是各型的共同点:①风热湿痹、清热疏风化湿,使风散热清湿去。②湿热之痹证,清热利湿。③热痹兼寒则寒温并用,使寒去热清。④阴虚痹证,养阴清热。使阴血得养、痹邪得除、气血流通。⑤痰淤热结,去淤化痰清热,或兼以虫蚁搜剔,病邪得除,气血调和,则经络宣通。

风湿性关节炎的起因一般是有链球菌感染所致,所以我们在治疗时充分考虑到链球菌感染以后的病灶扁桃体,同时应及时了解到它所出现的全身免疫性的反应,除关节症状外还有全身性疾病如:心、肾、眼、皮肤等脏器的病变。在运用中医热痹的辨证治疗对各型的特点,结合本人的临床经验,采取中西医结合的方法分型论述,供读者参考。

一、风热入侵,气血失宣。

主证:发病急骤,关节肌肉游走性疼痛,局部灼热、红肿、全身发热。热偏重者,关节红肿痛明显,灼热,发热较重,皮肤可见红斑,伴恶风、口渴、唇干、舌红苔黄、脉数等。风偏重者;关节肌肉游走性疼痛为主,或见红肿灼热,或发热或汗出恶风,舌红苔白,脉浮数等。

病例一、陈某某,女,23岁,诊号1346,浙江萧山。199032就诊。

主诉:四肢关节疼痛、红斑3个月。

病史:3个 月来经常感冒、咽痛(干),未经治疗,后四肢关节疼痛,以膝关节为甚。发作肘关节红肿、活动受限,左下肢可见红斑两个。经地塞米松及阿司匹林治疗好转。半 月后再次感冒、咽痛、发热、周身关节游走不定,手足指趾及右侧膝关节灼热疼痛、红肿、活动受限、多汗、口渴、尿赤、脉浮、中速。经抗炎及抗风湿治疗存热不 退,关节症状未见好转,

查:双下肢可见多处结节红斑。扁桃体偏大、充血,体温38,血沉37mmh,抗链“O”﹥500单位,RF(一),白细胞总数11070mm3,中性72%,淋巴26%,单核1%,酸性1%,心电图正常。

诊断:风湿性关节炎。辨证:为风热夹湿、阻闭经络、热胜为主。治拟:清热祛风、除湿、通络法。

方:白虎加桂枝汤加减。

石膏30g,知母20g,桂枝15g,防己20g,银花10g秦艽20g,甘草10g,桑枝20g,五剂水煎服,早晚各一汁。合用青霉素80万国际单位。每日2次,肌注。5剂后体温正常,关节疼痛明显减轻,红斑减少。在一方减去石膏加大祛风湿、通络之药。独活15g,丹参20g,当归20g。后继服以前方为增减治疗30天。血沉3 mmh,抗链“O500单位以下。关节仅疲劳后酸痛,诸证悉除。

证 析:本症属热偏重型。故临床上常以清热为主,使以除风湿,通经络。达到风除热清、气血调和、经络宣通的目的。常以白虎桂枝汤加减来治疗风热偏重之症。热痹 中多挟有湿邪配用防己及米仁除湿邪。风湿性关节多属链球菌变态反应,同时存在有扁桃体炎,为了扫除链球菌加用青霉素,诸药合用达到较好治疗目的。

二、湿热蕴结,流注肢节。

主证:关节肌肉肿痛,周身酸重,舌苔黄腻,肢节烦痛,或风湿结节硬痛红肿,或红斑甚痒,周身沉重,口渴不欲饮,小便黄浊,烦闷,舌质红,苔黄腻,脉滑速。湿热伤筋,肢节酸楚重痛,麻木酸软,步履艰难。手足心发热,尿赤,脉缓有力或脉滑数,舌苔黄腻或白腻。

病例二、  刘某某,女,32岁,诊号15361989410日就诊。

主诉:产后关节肿痛,下肢水肿,四年。

病史:4年前春季,生产二胎后受水湿至关节疼痛;每逢雷雨季节发病到夏秋好转。自备茯苓经常煎服症状减轻。

查:双侧踝及膝关节肿痛,踝部肿更甚,活动受限,双下肢及踝关节周见3个豆大结节,按之较硬且压痛。头皮下有软绵感。体温385℃,心烦胸闷,纳差想呕。舌质红,苔白厚,脉滑速。血沉32 mmh,抗链“O500单位。

诊断:风湿性关节炎。辨证:温热蕴于肌内关节。治拟:清热利湿,疏风通络。

方:当归拈痛汤加减。

当归15g,羌活10g,防风15g, 茯苓30g,泽泻15g,茵陈20g黄芩12g,苍术15g,甘草6g,赤芍15g,防己15g,苡仁20g,水煎服,早晚各一汁。加青霉素80万国际单位,每日2次。5剂关节疼痛肿胀减轻,小便清长,结节变软、见小、色转淡,体温正常。舌苔仍白厚、质红、脉滑。继前方加大黄芩10g,忍冬藤30g,后随证加减20剂。症状基本消失,血沉10 mmh,,第二年春季时复查无复发。清热利湿,宣痹通络适用于湿热蕴结,阻痹经络,流注关节而致的湿热。

证 析:张景岳日:“湿热之病,宜清宜利,热清湿亦去”。本症因产后受湿所致,每逢气候潮湿发之。按辨证湿热蕴于肌肉关节所致,宜用当归拈痛汤与宣痹汤合用。 防己、米仁、泽泻、菌陈、白术、健脾利湿;黄芩、甘草清除湿热;羌活,防风祛风;当归是该方必用之,有行血祛风之功,气血调畅,湿热得除。

三、风寒湿郁,化热成痹。

主证:临床上以寒、热、湿夹杂表现为证候。全身发热,局部关节灼热、红肿、怕冷、得暖则舒,晨起关节发胀、发僵,得热则活动减轻,关节肌肉疼痛、酸胀、筋脉拘急。口干不欲,,饮或喜热水。苔黄或白相兼,脉弦数。

病例三、姜某某,女,27岁,诊号45871991310日就诊。

主诉:关节肿痛两年、气候变化加重。

病史:有风湿性关节炎病史两年,病情反复发作,经治疗后症状缓解。遇气候变化阴雨或寒冷四肢关节疼痛,肿胀不适。两周前受凉自觉咽部不适、发热,左膝,两踝及指关节轻度肿胀、灼热疼痛,得暖则舒,口干不欲饮,便干,尿赤。

查:扁桃体轻度肿大、心尖处可闻及sm杂音Ⅱ~Ⅲ级。脉弦数,舌苔淡黄。血沉58 mmh,抗链“O500单位,类风湿因子弱阳性,B超提示有心脏瓣膜病变。

诊断:风湿性关节炎伴瓣膜病变。辨证:风寒湿邪化热,寒热错杂。治拟:清热散寒,除湿通络。

方:桂枝芍药知母汤加减。

桂枝15g,白芍20g, 知母20g,生地15g,附子10g,白术15g,苡仁30g,防风15g, 防己20g,甘草6g,水煎服,早晚各一汁。加:复方丹参片2片,肌苷片2片,每日3次。5剂后关节灼热痛好转,肿胀减轻,肢节疼痛好转,口干明显,手足心发热。侧重于养阴清热,祛风通络之法;去防己,加麦冬15g,生地30g,玄参15g,连服10剂关节肿痛基本消失,无口干及关节灼热感。调理数周并加重祛风湿药剂量,复查血沉20mm/h;抗链“O”≤500单位。

清热散寒,祛风除湿法,是风寒湿化热成痹,久病阴阳混杂,寒热错综,论治较难,需寒温合用。

证析:本方是治疗风寒湿邪郁化热之痹症良方。方中桂枝,防风除湿祛风;白芍、知母、生地、麦冬养阴清热;白术,附子通阳散寒。本证久病,阴虚炎旺,心为上炎,五心烦热故加大养阴清热药。诸药配得,共奏清热散寒除湿之。

例四:陈某某,男,13岁,东阳市。初诊:200282

主诉:发热、关节肿痛、乏力9年。

病史:4岁开始发烧、脚背肿起来,后来慢慢膝盖关节也肿了。45岁时,

去过杭州、上海的一些大医院医治,效果不是很明显。严重时不能行走。特别是早上,关节会疼痛。几年来,一直坚持吃药。10岁时病情有所减轻,前年由于发烧感冒后又加重。双手指关节也肿了,手指变形今年9月,到我院治疗。

检查:体温38.5℃,咽部慢性充血,扁桃体肿大,双侧手指关节、肿、压痛,小手指变形,步行困难。呼吸音粗、无罗音、心律不齐。可闻及早跳4/

分。音中、心率83/分。白细胞总数:9600/m㎡,血色素:10.1/升,血沉:62/小时,类风湿因子:弱阳性,抗“O”≤250单位。心电图:心律不齐。

诊断:风湿性关节炎、心率不齐。

方一:风湿130克、风湿215克、风湿330克、丹参20克、桂枝10克、防己12克、白花蛇舌草10克、桑寄生15克、威灵仙12克、仙灵脾12克、石膏20克、七叶一枝花10克、牛膝15克、忍冬藤20克,五剂。水煎服。早晚各一次。

西药:15%GNS  250×1

         先锋0.5×81×3静脉滴注

2、复方丹参片1瓶、肌肝1瓶。

3、关节处中草药外贴。

200286日复诊,关节肿痛好转,体温37℃,自感乏力,加黄芪30克,伏苓30克,中药10剂。816号查体温37℃,白细胞总数:8.300/升。血色素:10.1/升。血沉:53毫米/小时。类风湿因子:弱阳性。心电图:心律齐。继前方去,石膏、白花蛇舌草、七叶一枝花。加木瓜15克、生地30克、补骨脂20克,10剂。后连继服中药50剂,关节肿痛消除,血沉:18毫米/小时。上下楼梯有力气,早上跑步400米。

证析:4岁开始关节处肿胀、疼痛、伴发热,有扁桃体发病史。长期一直不断的用中西医治疗。前又因感冒后发作,病情进一步加重,且累及心脏。首先用先锋霉素抗炎,消除扁桃中的链球菌。本方按风湿性关节炎治疗,用风湿1-4号祛风湿,调节人体抵抗力。丹参、桂枝活血通络。白花蛇舌草、石膏、七叶一枝花、忍冬藤、清热解毒。川牛膝、桑寄生、威灵仙、仙灵脾、防已祛风利湿,降低血沉。服了该药后热症除后加用生地、补骨脂、温补使关节通利,而使诸症消除,达到治疗目的。

病例五:鲍某某,女,44岁,义亭镇。200358日入院。

主诉:右侧膝踝关节疼痛、水肿,伴发热8天。

病史:429日晚上左侧膝关节疼痛,呈游走至肩、肘无红肿。51日右侧膝关节红肿疼痛,关节表面发热。自上向下肿至踝、足背、趾关节。呈凹陷性水肿。畏寒、发热39℃。后到市人民医院经抗炎、止痛、住院治疗未见好转。平时有扁桃体及咽喉部不适、疼痛史。

查:五官端正,扁桃体肿大,咽部慢性充血。体温37.5℃。心律齐,音中,心率72/分。右侧膝关节至腓、踝、足背、趾关节,明显红、肿、热、痛,下之呈凹陷,疼痛明显(附照片)。下蹲及活动困难。脉浮滑,舌质红。血沉90毫米/小时,白细胞8400/,中性78%,抗“O”≤250单位。类风湿因子:阳性。心电图:正常。

诊断:急性风湿性关节炎。

方一:1、右侧膝关节抽液约30毫升,呈淡黄色,冲冼。外敷中药膏。

      2、风湿130克、风湿215克、风湿330克、风湿415克、桂枝10克、防风20克、生地30克、秦艽20克、石膏20克、仙灵脾15克、黄芩10克、知母20克、天乔麦20克、七叶一枝花12克,伍剂,水煎服,

早晚各一次。

      35%GNS  250×1

         头孢拉定0.5×10     1×5

方二:服药后三天右侧膝关节肿胀,疼痛明显好转,水肿逐步消减体温36.7℃。五天后肿胀、疼痛基本消除。54日,继服前方中药,去石膏。经化验:血沉40毫米/小时、白细胞正常。继服原方20剂,关节肿痛全消(附照片)。皮肤窗下可见少量沉着。血沉6/小时,类风湿因子:弱阳性。

证析:扁桃体发炎、发热。关节红、肿、热痛及游走性疼痛。下肢及踝关节呈红肿后之下凹。血沉升高,是一时为风湿性关节炎的诊断。首先在右侧膝颈处有炎症渗出,抽液后关节腔冲洗,外敷中药膏。消肿止痛,用头孢拉定消除人体的链球菌,抗炎一周。用本院风湿为1-4号及仙灵脾、黄芪、知母、天乔麦、七叶一枝花。祛风湿、抗炎、除湿。经抽液,中西医抗炎,祛风湿、抗炎、除湿、止痛。先症消退,肿胀减轻。一周后血沉下降至40/小时,血细胞正常,下肢肿痛全消。继服中药20剂巩固治疗恢复正常。


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